<붙임 2><공공마이데이터 이용 관련 추가 서식>
<본인 행정정보 제공 요구서>
<<※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에√표를 합니다.><>
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<정보주체에 관한 사항><성명><생년월일><연락처>
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<본인정보 제공·이용에 관한 사항><이용기관 : 한국고용정보원><본인정보의 이용목적 : 직접일자리사업 신청자의 소득정보, 취약계층정보, 대상 여부 확인><요구 유형><[]일회성 ><[ ]정기성><주기><[ ] 주 1회   [ ] 월 1회 [ ] 분기 1회  [ ] 기타 (            )><종료시점><    년    월    일><보관‧저장 및 이용 기한><제공일로부터 10년 (업무 근거 법령 등에 따른 보관‧저장 및 이용 기한 제시)>
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<본인정보에 관한 사항><보유기관><필요 행정정보명><상세항목(항목값)><행정안전부><주민등록표등·초본><성명, 주민번호, 세대원 정보(세대원 성명, 관계, 변동일, 주민번호)><보건복지부><장애인증명서><성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록 여부><보건복지부><국민기초생활수급자증명서><성명, 주민번호, 수급자구분><보건복지부><차상위본인부담경감대상자증명서><성명, 주민번호, 차상위대상자번호, 차상위대상자 책정일><보건복지부><한부모가족증명서><성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와의 관계, 선정일자><보건복지부><자활근로확인서><성명, 주민번호, 세대주 성명, 참여구분><보건복지부><차상위계층확인서><성명, 주민번호, 대상자 성명, 대상자 생년월일, 세대주 성명><한국산업인력공단 대한상공회의소><국가기술자격 확인서><성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자><국세청><소득금액증명서><성명, 주민번호, 귀속년도, 소득구분, 소득금액><국민연금공단><연금산정용가입 내역확인서><성명, 주민번호, 기준소득월액, 사업장명칭, 기간시작년월, 기간종료년월, 종별><국민연금공단><국민연금수급증명><금액, 대상년월, 지급일자, 실이체금액, 수급증서번호, 주민등록번호, 성명, 연금>